简介
在过去的几年里，患者血液管理(PBM)项目已经发展到改善患者照护和安全。PBM旨在减少医源性失血，以减少对异体红细胞(RBC)输注的需求。产妇分娩出血多发生在产后。在发展中国家和发达国家，产后出血占孕产妇死亡原因的三分之一。自体血回收已被证明是有益的，应考虑在产科的各种适应症，包括严重的产妇出血和多种形式的胎盘疾病中使用。这篇综述总结了在产科中使用自体输血回收的证据和争议，并强调了新的研究成果。
严重产妇出血——日益严峻的挑战?
产妇出血是分娩中常见和危及生命的并发症之一，多发生在产后。根据国际妇产科学联合会( FIGO)的总结，PPH的定义多种多样。在德国，PPH被定义为阴道分娩后估计失血量>500 ml和/或剖宫产后估计失血量>1000 ml。相比之下，美国妇产科学会(ACOG)将PPH定义为:无论分娩方式如何，产后24小时内累计失血量>1000 ml，伴有低血容量的体征和症状。PPH仍然是全球孕产妇死亡的主要原因，占27.1%，约占所有分娩妇女的1-10%。1994年至2006年间，PPH在美国的发病率增加了26%，主要原因是子宫张力增高。除了治疗PPH的具体原因外，出血管理通常包括血液制品的使用和大量输血方案的使用。大约10%被诊断为子宫张力失调的女性需要输血。德国联邦统计局对2011-2020年德国600多万住院分娩的数据进行了分析，结果表明，与未输血产妇相比，输注红细胞的产妇产后并发症的几率明显更高，如产后肺炎(12.45%比0.33%;P < 0.0001)，产后肾功能衰竭(0.87比0.02%;P < 0.0001)或心脏并发症(1.18 vs. 0.41;P > 0.0001)。由于输血产妇的预后受损和持续的血液供应短缺，对孕妇出血治疗的血液保护策略的必要性比以往任何时候都更加重要。
产科自体血回收的风险
术中自体血回收是指在剖宫产术中收集、过滤、清洗手术野的血液，再次回输的过程。在过去的几十年里，自体血回收已经在各种手术中实施。
在产科，临床医生仍然很谨慎，因为存在羊水栓塞(AFE)的风险，并且在较小程度上，再次输注胎儿血液可能导致母体产生同种异体免疫。胎儿鳞状细胞被认为会导致AFE，这是一种潜在的危及生命的事件，死亡率高达44%。这些担忧也导致了近期指南建议中影响深远的限制，这对自体血回收的广泛使用造成了重大阻碍。然而，近期的数据显示，胎盘分离时健康孕妇血液中存在的胎儿鳞状细胞水平与回收血液中的水平相当。此外，AFE不再被认为是由于胎儿鳞状细胞栓塞所致，而是胎儿抗原引起的类过敏综合征。到目前为止，已经有许多关于在剖宫产术中使用术中自体血回收的试验，尚未有一例医源性AFE的报道。
过去，推荐使用白细胞过滤器(LDF)去除胎儿鳞状细胞、羊水和细菌等。一项对产科自体血洗后样本的研究发现，使用LDF几乎可以完全消除胎儿鳞状细胞。在15名接受剖宫产手术的产妇中，LDF滤过后样本的鳞状细胞浓度明显低于清洗前样本(中位数[25-75 IQR]):鳞状细胞浓度(0.0[0.0 - 0.1] VS 8.3[4.0-10.5]计数/高倍视野，P < 0.05)。此外，近期一项包括34名择期剖宫产的研究证明，LDF可以有效地去除鳞状细胞，特别是当与羊水一起收集时(干预前母体静脉血0[0 - 0] VS 白细胞消耗过滤器后0[0 - 1.5]计数/μl)。越来越多的证据表明，单次吸引(与第一次吸引去除羊水和第二次吸引收集此后流出的血液相比)也能显著去除鳞状细胞，并且不是不良反应的危险因素。
此外，一些研究报道了原因不明的低血压与血液回收和LDF相关。此外，在大出血的情况下，过滤器的添加可能会通过减慢血流速率来限制血液的快速回输。由于这个原因，LDF不再用于许多定期进行自体血回收的机构，包括作者工作的机构。他们的目标是及时不必要延误地回输病人的自体血。
产科中何时使用自体血回收？
术中自体血回收常用于心脏、骨科和血管外科手术或每次手术中出血量超过500ml时的抢救。由于对诸如AFE的特殊关注，它尚未被常规应用于产妇出血。
迄今为止，一些国家和国际指南支持使用自体血回收，特别是在预计失血增加的产妇中。由于SALVO (cell SALVage in Obstetrics)试验未发现在常规剖宫产中使用自体血回收术可显著减少异体红细胞的数量，英国和爱尔兰麻醉师协会在2018年不建议在择期或紧急剖宫产中常规使用。麻醉医师协会建议术前贫血、预计有出血高风险或术中出现意外出血的剖宫产妇女使用自体血回收技术。在这种情况下，必须考虑到输血率是评估PBM干预措施有效性的一个相对不敏感的参数。然而，术中自体血回收应该在每个高水平的产妇护理中心提供，并用于产妇大出血的病例。由患者血液管理、止血和血栓形成促进网络(NATA)制定的多学科共识声明建议，对于严重PPH或持续PPH高风险患者，或当红细胞不可用(由于免疫原因)或患者拒绝(如耶和华白病)时，应使用术中自体血回收(含LDF)。Berg等于2023年近期发表的一项研究收集了伦敦一家教学医院9年的数据，证明了在围产期使用自体血回收对产科耶和华见证会妇女有益。
与上述指南一致，德国PPH诊断和治疗指南也建议在有PPH风险的患者中使用自体血回收。威尔士国家卫生服务局对自体血回收的使用给出了更精确的指征：对于严重出血(前置胎盘、胎盘增生谱(PAS)障碍、多次(>3次)剖宫产、子宫下段肌瘤或凝血功能障碍)、紧急剖宫产或术前血红蛋白值低(足月血红蛋白< 10.5 g/dl)风险增高的患者，建议使用自体血回收术。尽管PAS罕见，FIGO和ACOG强调在剖宫产PAS疾病的病例中使用自体血回收。
产科自体血回收是否有效？
在血液保护策略方面，对于估计失血量>500 ml的手术患者，强烈建议使用自体血回收。有证据证明其有效性;在手术患者中，使用自体血可使红细胞输血率降低38%[相对危险度(RR) = 0.62;95%可信区间(CI) 0.55 ~ 0.70]，感染风险降低28% (RR = 0.72;95% ci 0.54-0.97;P = 0.03)，住院时间(LOS)缩短2.31天(95% CI - 2.50 - (- 2.11);P < 0.001)。
关注产妇出血，近期发表的研究支持在预期出血高风险剖宫产时使用自体血回收。Elagamy等对20例因胎盘异常导致剖宫产时出血高风险的产妇进行术中自体血回收。在接受自体血液的15名妇女中，13名(86.7%)不需要输血异体红细胞，也没有安全问题。Liu等在2020年对116名估计术中出血量>1000 ml剖宫产妇女进行的一项随机对照试验表明，使用自体血回收能够减少550 ml的异体输血(820.7 vs. 1370 ml, P < 0.001)，医院LOS减少3.73天(5.16 vs. 8.89天;P = 0.046)和术后并发症(如伤口感染、心血管事件)。近期一项对119名PAS患者进行剖宫产并使用自体血回收的研究显示，自体血回输率接近70%，回输自体血容量为298 ml。Obore等在2022年进行的一项荟萃分析纳入总结了24项试验和超过5000名接受剖宫产且出血高风险的产妇，结果表明术中自体血回收增加了术后血红蛋白值(SMD 0.39;95% ci 0.20-0.60;P < 0.001)，缩短住院时间(LOS) [SMD = 0.59;95% CI = 0.98 ~ (- 0.19);P = 0.004]。此外，使用同种异体输血增加了没有术中自体血回收的产妇的不良事件(RR = 1.81;95% ci 1.24-2.62;P = 0.002)。
除了在高危剖宫产术中应用自体血回收的有效性和安全性外，近期的证据也支持在剖宫产术中常规使用自体血回收的益处。Sullivan等的一项研究表明，十多年来(2008-2017年)，作为完善的产科血液保护策略的一部分，常规使用自体血回收能够降低异体红细胞输血率。截至2017年底，98%以上的剖宫产使用了自体血回收。随着常规使用，剖宫产妇女异体红细胞输血率从1.4%(2008年)下降到0.4%(2017年)，自体血回输率从2.6%(2008年)上升到27.2%(2017年)。Wang等也证明，与不使用自体血回收相比，常规术中自体血回收与异体红细胞需求率较低相关(P < 0.001)。此外，在剖宫产期间常规使用自体血回收与在出血增加的情况下使用自体血回收相比，产后铁输注的显著减少(3%对11%;P < 0.001)，术后血红蛋白值升高(11.1 g/dl vs. 10.0 g/dl;P < 0.001)和贫血患病率降低(20% vs. 41%;P = 0.004)。
与上述研究相反，SALVO多中心试验并未观察到剖宫产术中常规使用自体血回收术相关的同种异体红细胞输血的总体显著减少。对照组RBC输血率为3.5%，干预组为2.5% (aOR 0.65, 95% CI 0.42-1.01, P = 0.056)，择期剖宫产组为2.2%对1.8% (aOR 0.83, 95% CI 0.38-1.83;P = 0.46)。在近期的研究中，剖宫产以自体血回收平均回收血量在259.9 ~ 432.65 ml之间。其他研究表明，术前和术后两组(有和没有自体血回收)凝血功能无显著差异(P > 0.05)。在很少情况先，自体血回收也被应用于阴道分娩。下图显示了剖宫产术中使用自体血回收的建议。
产科自体血回收——合理吗?
近期一项包含235779例手术患者的17项研究的荟萃分析显示，包括使用自体血回收在内的多模式PBM方案可降低39%的输血率(RR 0.6, 95% CI 0.55-0.68, P < 0.00001)、医院LOS(平均差值- 0.45,95% CI - 0.65至(- 0.25)，P < 0.00001)和并发症总数(RR 0.8, 95% CI 0.74-0.88, P < 0.00001)。SARS-CoV-2大流行表明，世界各地卫生保健系统的血液供应严重减少，因此必须明智地使用同种异体血液，并限于那些没有其他选择的病例。
随着对产科中自体血回收的经济方面的关注，与输血异体红细胞相比，自体血回收的成本效益的研究各不相同。SALVO试验表明，它不具有成本效益，但存在资源、人员和培训方面的潜在问题。Albright等进行的一项单机构经济分析发现，对于常规剖宫产，使用自体血回收并不具有成本效益，但对于可预见失血和输血率高的患者(输血概率至少为58%，例如，严重的产妇贫血或胎盘异常)，则具有成本效益。然而，必须强调的是，所有这些经济模型在很大程度上依赖于基本假设以及同种异体输血的直接和间接成本。常规剖宫产术中自体血回收更有可能使每次剖宫产的成本增加223.8美元。有人建议，可以考虑“备用”的自体血回收，以提高成本效益。备用使用仅包括基本设置(吸引装置和储血器)，如果收集到足够的失血量，则可以添加额外的(且昂贵的)系统组件进行处理回收。
综上所述，在产妇出血风险较高的剖宫产术中自体血回收的优势是存在的，不应低估。在PBM和血液保护策略方面，使用自体血回收在产科患者的照护中占有一席之地。
结论
产妇出血和红细胞输注与产妇不良预后有关，如肺炎、肾衰竭和心脏并发症。已发表的大量证据表明，在预期失血风险增加的产妇中使用自体血回收是有益和安全的。此外，近期的研究结果表明，在剖宫产术中常规使用自体血回收是有效的。到目前为止，还没有发现羊水栓塞的确切病例。在患者血液管理的背景下，血液保护策略，自体血回收在产科应考虑各种适应症和常规应用。
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